新型冠状病毒疫苗知情同意书

             新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。常见临床

            表现有发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等

症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情蔓延，对全球公众健康构成

严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗

【作 用】接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠

状病毒感染引起的流行性疾病。

【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部可

能出现红晕、硬结、红肿和瘙痒等；全身不良反应以疲劳乏力为主；还包括发热、肌

肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书，通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性

发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

【注意事项】接种后留观30 分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种

单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果，

以上内容可详见疫苗说明书。

【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗

生产企业进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况：

本栏由受种者或监护人填写

本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

受种者/监护人： 日期： 年 月 日

监护人与受种者的关系： 母亲 父亲 其他（请注明）

为了保证安全有效的接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 是 否

2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 是 否

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 是 否

4.妊娠期妇女 是 否

5.严重慢性疾病（本疫苗慎用） 是 否

医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 建议接种 推迟接种 不宜接种  

医护人员： 日期： 年 月 日  

联系电话： 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人： 日期： 年 月 日  

新型冠状病毒疫苗知情同意书（样表）

新型冠状病毒肺炎（新冠肺炎，COVID-19）为新发急性呼吸道传染病。常见临床

表现有发热、乏力、干咳，少数患者伴有鼻塞、流涕、咽痛、结膜炎、肌痛和腹泻等

症状。多数患者预后良好，少数患者病情危重。随着疫情蔓延，对全球公众健康构成

严重威胁。根据当前新冠肺炎防控需要，为适龄人群开展新型冠状病毒疫苗接种。

【疫苗品种】新型冠状病毒疫苗

【作 用】接种后可刺激机体产生抗新型冠状病毒的免疫力，用于预防新型冠

状病毒感染引起的流行性疾病。

 【不良反应】接种疫苗后发生局部不良反应以接种部位疼痛为主，还包括局部可

能出现红晕、硬结、红肿和瘙痒等；全身不良反应以疲劳乏力为主；还包括发热、肌

肉痛、头痛、咳嗽、腹泻、恶心、厌食和过敏等。

【接种禁忌】疫苗接种禁忌参照产品说明书，通常接种疫苗的禁忌包括：

（1）对疫苗或疫苗成分过敏者；（2）患急性疾病者；（3）处于慢性疾病的急性

发作期者；（4）正在发热者；（5）妊娠期妇女。

 【注意事项】接种后留观30 分钟；如接种后出现不适应及时就医，并报告接种

单位。与其他疫苗一样，接种本疫苗可能无法对所有受种者产生100%的保护效果，

以上内容可详见疫苗说明书。

 【异常反应补偿】如经调查诊断或鉴定，结论为异常反应或不能排除，由疫苗

生产企业进行补偿。

请您认真阅读以上内容，如实提供受种者的健康状况和是否有接种禁忌等情况：

本栏由受种者或监护人填写

本人已了解上述信息，承诺如实提供健康状况和是否有接种禁忌等情况。

受种者/监护人： 日期： 年 月 日

监护人与受种者的关系： 母亲 父亲 其他（请注明）

为了保证安全有效的接种，医护人员将询问以下健康信息并提出医学建议。

1.发热、各种急性疾病、慢性疾病急性发作期 是 否

2.对疫苗或疫苗成分过敏，既往发生过疫苗严重过敏反应 是 否

3.未控制的癫痫、脑病、其他进行性神经系统疾病 是 否

4.妊娠期妇女 是 否

5.严重慢性疾病（本疫苗慎用） 是 否

医学建议：您此次新型冠状病毒灭活疫苗接种 建议接种 推迟接种 不宜接种  

医护人员： 日期： 年 月 日  

联系电话： 接种单位（盖章）：

本人已接受健康询问，同意医学建议。

受种者/监护人： 日期： 年 月 日